名医说肿瘤
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原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一。全世界男性肝癌发病率在恶性肿瘤发病率中占第5位，女性占第7位，而由恶性肿瘤引起的死亡分别占第2位和第6位。记者从中山大学肿瘤防治中心(中山大学附属肿瘤医院)了解到，由于肝癌的早期症状比较隐蔽，许多患者一查出肝癌，疾病已经到了晚期，肿瘤长得非常大。在很多人的印象中，晚期肝癌几乎没有什么好的治疗方案，当手术、放化疗无效时，只能等死。
中山大学肿瘤防治中心介入治疗中心副主任范卫君教授指出，原发性肝癌能做手术者仅有10%~15%，对于手术、放化疗无效的肝癌患者，介入治疗或许能发挥出令人刮目相看的“战力”。尤其是肿瘤直径大于10厘米的“巨块型肝癌”，手术往往难以切除。而范卫君团队多年来的临床实践证明，综合运用介入治疗手段后，相当一部分巨块型肝癌患者能够活得更久，活得更好。
文、图/广州日报全媒体记者任珊珊通讯员余广彪(署名除外)
肝癌比成人拳头大他安然无恙过了十年
2008年，50岁的陈生(化名)查出肝癌。肿瘤体积足足有13厘米×14厘米，比成年人的拳头还要大上许多。更糟糕的是，陈生合并有严重的慢性乙肝肝硬化，肿瘤占据他大部分的肝组织。
一般情况下，肝癌患者的正常肝组织少于30%，就很难进行手术切除了，即使强行切除肿瘤，病人也会因为剩余的正常肝组织太小，肝功能无法代偿而死亡。前后几位接诊的专家都摇摇头，相当于宣判了他的“死刑”。可是陈生不甘心，他辗转找到了范卫君。“情况确实很棘手，但我们可以试试新的治疗方案。”简单来说，范卫君的方案是通过采用多次“肿瘤供血动脉栓塞化疗”，即TACE，让肿瘤缺血坏死，再联合消融治疗来杀灭肿瘤。
按照每个月一次TACE的节奏，陈生一连做了四次治疗。随后，影像检查结果显示，肿瘤竟然缩小了，肿瘤标记物也从治疗开始前的13898个单位，降低了50%。但是，肿瘤仍然有活性!如果此时继续进行TACE，陈生的肝功能可能吃不消。
范卫君对治疗节奏进行了调整，决定联合微波消融治疗。经过3次微波消融治疗，约80%的肿瘤组织坏死。由于残存肿瘤的生长位置比较尴尬——靠近肠道，为了避免消融产生的高温烧坏肠道，范卫君决定采用超高浓度的无水酒精进行化学消融治疗，以此“毒死”残存的肿瘤细胞。
经过一年多的治疗，CT、MRI复查结果显示，陈生体内的肿瘤终于彻底失去了活性，呈现坏死状态。如今，陈生已幸存十年。
巨块型肝癌综合微创治疗显身手
范卫君指出，如果按照治疗范围来区分，肝癌的治疗方法可分为三大类：一是局部治疗手段，例如外科采取的肝切除术、介入消融治疗、放射治疗(包括外照射和粒子植入)、高聚焦超声。二是针对全肝的治疗手段，例如肝脏移植、肝动脉灌注化疗和肿瘤的供血动脉栓塞与药物灌注(TACE)。三是针对全身的治疗方法，例如化疗、靶向药物、免疫生物治疗、中医药治疗等。其中，TACE、术前栓塞肿瘤血管、肿瘤经皮穿刺活检、射频消融、冷冻消融(氩氦刀)、放射性粒子植入等，均属于介入治疗。
手术被患者给予厚望，认为是“根治肿瘤”的最直接方法。“原发性肝癌患者中，能进行手术切除的人仅占10%~15%，而巨块型肝癌常常都无法用手术切除。”范卫君介绍，肝癌常规的治疗方法是外科手术切除，但是需要了解肿瘤的大小，评估手术后残存的肝组织能否支撑这个人的日常生活需要。一般来说，手术后肝的体积至少需要保留1/3且功能正常。
巨块型肝癌是指肝脏单发性癌块，也可由多个结节汇集而成一大块，有时其邻近有小的散在癌结节。其癌块直径在10厘米以上，有假包膜形成，中央多有坏死，多数合并血管侵犯和肝内播散。受巨块型肝癌的特性所致，手术切除危险性和难度更大，手术切除率更低，往往只能进行姑息性切除。国内外统计显示，巨块型肝癌的术后生存率明显低于直径小于10厘米的肝癌。
范卫君团队多年来的临床实践证明，综合微创治疗对巨块型肝癌也可发挥“奇兵”的作用。他指出，在TACE、消融治疗和分子靶向药物治疗的有机联合下，患者可以取得更好的疗效。目前，范卫君团队已经治疗了200多例巨块型肝癌患者，患者的平均生存期可达到20个月左右。值得一提的是，这些接受介入治疗的巨块肝癌患者都是无法接受外科手术治疗、也无法耐受放化疗的。
“攻击”巨块型肝癌有四套“组合拳”
范卫君指出，对于巨块型肝癌，采取综合微创治疗，可以打出四套“组合拳”：
一是“先做TACE，后消融”：TACE可阻断大部分供血动脉，有效防止消融穿刺时肿瘤出血;
二是“先大后小”：对于伴有多个子灶的巨块型肝癌，应先消融较大的肿块，再对付小一点的子灶;
三是先易后难：应先消融容易的、位于安全部位的肿瘤，再对付靠近重要脏器或者风险较大的肿瘤;
四是先中心后外周：先对中心进行“多针多位点消融”，再针对外周残留的病灶进行精确定位消融。
范卫君指出，TACE作为临床治疗肝细胞癌的重要方法，主要通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。而近十几年来，消融技术也异军突起，尤其是微波消融、射频消融，在小肝癌的根治中，可起到和外科手术一样的治疗效果。“对于巨块型肝癌患者来说，微波消融的治疗效果更显著，消融范围大。”范卫君指出，射频消融则适用于5厘米以下的原发性肝癌和晚期病人的复发病灶。
“现在肝癌的一般治疗顺序为外科手术治疗，治疗不好再进行内科、介入治疗，这制约了介入治疗的疗效。”范卫君指出，介入治疗适用于小肝癌、复发性肝癌和巨块型肝癌的治疗。介入治疗对巨块型肝癌作用显著，能有效减缓肿瘤的负荷或完全灭活肿瘤。对于小肝癌患者，肝功能不好的、凝血功能不好的患者，由于做切除手术的风险更大，则可以考虑做创伤小的介入性治疗。
范卫君强调，在对付肝癌的道路上，应强调“多学科综合治疗”。具体来说，肝癌的治疗应根据病人的具体情况，如机体情况、病理类型、侵犯范围、病理分期和发展趋势，综合运用外科手术、放疗、化疗、介入治疗、靶向治疗、生物治疗等最佳组合，“目标是提高患者的治愈率、延长生存期，最大幅度地改善病人生活质量”。